Laparoscopos sebészet

A laparoscopia a hasüreg, illetve a kismedence műtéteinek egy olyan típusa, amikor a hasüregbe való behatolás néhány centiméteres metszés, illetve metszések segítségével történik, szemben a laparotómiával, vagy nyitott műtéttel, amikor egy nagyméretű metszést ejtünk a hason és azon keresztül végezzük el a műtétet.

A műtét menete

Annak érdekében, hogy megfelelő hely álljon rendelkezésre a hasüregben, a műtét elején széndioxid (CO2) gázzal feltöltjük a hasüreget. Ehhez egy speciális tűt használunk, melyet feltalálójáról, Veres János magyar pulmonológusról Veres tűnek nevez az egész világ. A széndioxid gázt egy speciális pumpa (insufflátor) adagolja, mely folyamatosan méri a hasüregi nyomást, az áramló gáz sebességét ezáltal biztosítja, hogy a műtét során végig a kívánt paraméterek mellett operálhassunk. Miután kialakítottuk a kívánt gáztartalmú üreget a hasban, trokárok segítségével a behatolunk a hasüregbe. A trokárok 5-12 mm vastag hegyes fém, vagy műanyag eszközök, melyek munkacsatornát biztosítanak a műtéthez használatos műszereink számára. Első lépésben a kamera bevezetéséhez szükséges trokárt helyezzük be, általában a köldökben. A kamera képét monitorokra vetítjük ki, ezeket nézve tájékozódhatunk, illetve operálhatunk. Miután meggyőződtünk róla, hogy nem történt sérülés, további eszközök (olló, fogó, egyéb speciális égető-vágó eszközök, szívó-öblítő) bevezetéséhez szükséges trokárokkal hatolunk a hasba. A további behatolások számát és helyeit elsősorban a műtét típusa határozza meg.

A laparoscopos műtétekhez nélkülözhetetlen a jól összeszokott, szakképzett műtéti team.

A laparoscopos technikák ugrásszerűen fejlődtek az elmúlt években és kétségtelen, hogy a jövőben át fogják venni a vezető szerepet a nyitott műtétektől, hiszen számos előnyük van a nyitott műtétekkel szemben. Azonban természetesen a laparoscopiának is vannak hátrányai, ezért a műtéti terv felállításakor mindig gondosan mérlegelni kell azt, hogy melyik műtéti típus az előnyösebb adott beteg adott betegsége, adott felszereltség és műtéti gyakorlat mellett.

Előnyök

Egyértelmű előnye a laparoscopos műtéteknek a lényegesen rövidebb lábadozási idő, ezáltal a gyorsabb visszatérés a munkába, illetve szokásos hétköznapi tevékenységekhez. A gyorsabb felépülés többek között annak köszönhető, hogy kevesebb a műtétet követő fájdalom, ami rendkívül előnyös a gyors gyógyulás szempontjából. A fájdalom által kiváltott stressz nemcsak a beteg közérzetét, hanem általános állapotát, keringési paramétereit, bélműködését, sebgyógyulását is jelentősen rontja. A kisebb fájdalom a kisebb metszéseknek, finomabb műtéti technikának és a belek kíméletes izolálásának köszönhető. A finom technikának köszönhető, hogy a műtéti vérveszteség jelentősen alacsonyabb, a nyitott műtéteknél.

A laparoscopos kamera segítségével a műtéti területről nagyított képet kaphatunk, melynek segítségével olyan elváltozásokat is észrevehetünk, melyek nyitott műtét esetén elkerülhetnék figyelmünket, illetve nem is látszanának szabad szemmel. A laparoscpia ezen tulajdonsága rendkívül fontos az endometriosis és daganat sebészetében. A nagy nagyítás és finom műszerek segítségével a beavatkozások sokszor pontosabban kivitelezhetők, mint nyitott műtétek esetén.

Minden hasi műtét után fennáll a veszélye annak, hogy a hashártya és a hasi szervek között összenövések alakulnak ki. Az összenövések számos kellemetlenséget (fájdalom, bélmozgás zavar, meddőség) okozhatnak, ugyanakkor kezelésük nehéz, hiszen csak műtétileg képzelhető el, ami után azonban fennáll az ismételt kialakulás veszélye. Az összenövés (adhaesio) kialakulásának megelőzésében szintén előnyös a laparoscopos technika.

Hárányok

Laparoscpos műtétek általános anaesthesiában, vagyis altatásban, intubálás mellett végezhetők biztonságosan. A műtéti technika okozta megterhelés lényegesen különbözik a nyitott műtétektől. A Trendellenburg testhelyzet (ld. később), a fokozott hasűri nyomás, a hasüregből felszívódó széndioxid  gáz, jelentős megterhelést jelent a keringési rendszernek, ezért az altatóorvos véleménye nagyon fontos a műtét tervezésekor. Szerencsére az anaesthesiológiai technika és gyakorlat fejlődésével ma már csak ritkán, súlyos társbetegségek (elsősorban légzési, keringési) esetén ellenjavallt a laparoscopia.

A műtéti idő általában hosszabb, mint nyitott műtét esetén. Ezt szinte mindig elmondjuk, leírjuk, azonban sok beavatkozásra nem feltétlenül igaz. A műtéti időt nagymértékben befolyásolja a műszerek állapota, a műtéti team összeszokottsága, gyakorlottsága és természetesen a tervezett műtét típusa. Bonyolult műtétek (onkológiai műtétek, súlyos endometriosis műtétek) esetén nem ritka, hogy igen hosszú 4-6 órás műtétekkel is számolnunk kell. A hosszú műtétek nagy megterhelést jelentenek egyrészt a betegnek, aki ezalatt végig olyan pozícióban fekszik, hogy feje mélyebben található, mint lába (Trendelenburg helyzet), hiszen a kismedencei műtétek esetén így biztosítható, hogy a belek ne akadályozzák a műtét elvégzését.

Laparoscopia során feltárási nehézségek adódhatnak, illetve bizonyos szövődmények ellátása kellő biztonsággal csak nyitott has mellett oldható meg, ilyen esetekben kénytelenek vagyunk a has megnyitására. Ilyenek lehetnek nagyér- és bélsérülések is, melyek elsősorban a behatoláskor fordulnak elő. Különösen nagy a veszélye bélsérülésnek, ha a hasban súlyos összenövések vannak például korábbi műtétek következtében. Sajnos azonban a hasűri összenövések súlyossága előre nem mindig megjósolható, sérülések a legkörültekintőbb technika mellett is előfordulnak. Hasonló sérülések azonban nyitott műtéttel sem mindig kerülhetők el.

Nem szabad elfeledkezni a műtétet végző orvosokról sem. A laparoscopia kifejezetten fárasztó, hiszen folyamatos összpontosítást követel, miközben gyakran kényelmetlen, fárasztó testhelyzetben kell órákon át dolgozni. A módszer megfelelő elsajátítása sok gyakorlást, hosszú időt nagy elszántságot igényel.

A laparoscopos eszközök fejlődésével ma már rendkívül vékony, 3mmnél is vékonyabb eszközök segítségével is végezhetünk laparoscopos beavatkozást. Ezt mini laparoscopiának nevezzük.

Leggyakoribb laparoscoppal végzett nőgyógyászati műtétek    

Diagnosztikus laparoscopia

Meddőség, krónikus kismedencei fájdalom esetén javasolt beavatkozás, mely segíthet abban, hogy az évek óta fennálló, ismeretlen eredetű panaszok okát megismerjük és kezeljük. A műtét során gyakran találunk összenövéseket, endometriózist, károsodott petevezetékeket. Ilyen esetben az észlelt elváltozások ellátása együlésben megtörténik. A petevezetékek átjárhatósági vizsgálat laparoscopos úton történő elvégzése azért előnyösebb az ultrahang vagy röntgen kontrasztanyaggal végzett vizsgálatoknál, mert nemcsak a petevezetékek, hanem a kismedence egyéb szerveinek állapotáról is információt kapunk és szükség esetén az észlelt eltérések kezelésére is sor kerül. Nem utolsó szempont az sem, hogy ezt a beavatkozást altatásban végezzük, vagyis a vizsgálat nem jár fájdalommal.

Diagnosztikus laparoscopiára kiválóan alkalmas az alig néhány miliméter átmérőjű eszközökkel végzett, hegmentesen gyógyuló mini-laparoscopia.

Petefészek cysta

Petefészek cystának a petefészek állományában elhelyezkedő, 3cmnél nagyobb, folyadéktartalmú képleteket nevezzük. Alapvetően megkülönböztetünk funkcionális és nem funkcionális (neoplasticus) cystákat. Az előbbi típusba tartozók a peteérés zavara miatt alakulnak ki és legtöbbször néhány hónap alatt kezelés nélkül is eltűnnek. A funkcionális cysták lehetnek tünetmentesek, de okozhatnak akut hasi kórképet is. Azok a cysták, melyek nem funkcionális okokból, hanem kóros szövetszaporulat miatt alakulnak ki, spontán nem tűnnek el. Leggyakoribb típusok a dermoid, endometriosis, jóindulatú serosus ill. mucinosus cysták. Rosszindulatú petefészek daganat is jelentkezhet cysta formájában, ennek elkülönítése a jóindulatú elváltozásoktól rendkívül fontos, elsősorban ultrahang megjelenés, és tumor markerek segítségével történik.

A petefészek funkcionális cystáinak kezelése elsősorban a kivárásból, illetve gyógyszeres terápiából áll. Akut panaszok esetén azonban műtétre kényszerülhetünk. Azok a cysták, melyek 2-3 hónap után sem múlnak el, illetve ultrahang kinézetük alapján nem funkcionális eredetűek, műtétes ellátást igényelnek.

A műtét elsősorban laparoscopiát jelent, mely során történhet cysta kiágyazás, vagy petefészek eltávolítás. Azt, hogy melyik műtéti típus mellett döntünk, természetesen sok tényező függvénye. Befolyásolja a beteg életkora, családtervezési szándéka, a cysta típusa. Alapjában véve törekszünk az ép petefészek állomány megőrzésére, hiszen az nem csak a terhesség, hanem hormonális egyensúly fenntartásában is rendkívül fontos szerepet játszik. Rosszindulatúság gyanúja esetén legtöbbször teljes petefészek eltávolítást végzünk úgy, hogy a cysta fala ne sérüljön.

Méhen kívüli terhesség

A méhen kívüli terhességnek nevezzük azt az állapotot, amikor a megtermékenyített petesejt nem a méh üregében, hanem azon kívül ágyazódik be. Az esetek döntő többségében a beágyazódás valamelyik petevezetékben történik. Kezelésére több módszer is ismert, melyek főbb típusai a gyógyszeres, illetve a műtétes ellátás. A gyógyszeres kezelés hátrányai miatt (mellékhatások, időigényesség, nem ritkán sikertelenség), illetve a laparoscopos műtétek egyre szélesebb körű elérhetősége miatt manapság az esetek döntő többségében a laparoscopos műtétet választjuk. A műtét során az érintett petevezetéket általában eltávolítjuk. A petevezeték megőrzését célzó beavatkozások késői sikeressége (működőképes lesz-e a visszahagyott petevezeték) kétséges.

Myoma

A méhet torzító jóindulatú, méhizomzat eredetű daganatot nevezzük myomának. Mérete, szerkezete, elhelyezkedése, valamint száma alapján rendkívül változatos képet mutathat. Rosszindulatú átalakulásukkal szerencsére nem kell számolni, azonban igaz az is, hogy rosszindulatú izom eredetű daganat utánozhat myomát. Szerencsére a rosszindulatú göbök rendkívül ritkák, azonban így is komoly dilemmákat vetettek fel az elmúlt években.

A myoma kezelésére több megoldás létezik. Legelterjedtebb a műtétes beavatkozás, melyek során a myoma, vagy a teljes méh eltávolítása a cél. Léteznek olyan módszerek is, melyeknél nem az eltávolítás, hanem a zsugorítás és tünetmentessé tétel a cél. Ez történhet gyógyszeresen, vagy a göböt ellátó erek elzárásával. Ezek az eljárások csak akkor alkalmazhatók, ha nem merül fel a rosszindulatú daganat gyanúja.

Nem minden myoma kezelendő, hiszen többségüket ultrahang vizsgálat során észleljük panaszmentes nőkben. A panaszokat okozó (fájdalom, erős vérzés, terhességgel kapcsolatos fokozott rizikó), hirtelen növekedésnek induló, valamint a nagyméretű göbök ellátása azonban kívánatos.

Laparoscoppal mind a myomagöb kiágyazása, mind a méh eltávolítása kivitelezhető. A méh ürege felé növekedő göböket hysteroscoppal távolítjuk el. Amennyiben a jövőben terhesség vállalása a cél, a méh megőrzésére mindent elkövetünk. Amennyiben már biztosan nem kíván több terhességet vállalni a beteg, a méh eltávolítása is szóba jön, hiszen ezáltal a későbbi kiújulás, illetve ismételt panaszok és műtét kerülhető el. A javasolt műtéti típus talán itt a legösszetettebb kérdés, melyben alapvető az orvos tapasztalata, gyakorlata, de nagymértékben befolyásolja a myomák száma, helyzete, szerkezete és a terhességvállalási szándék is. A kiágyazott myomát darabokban távolítjuk el a trokárokon keresztül. Ehhez először megfelelő eszközökkel össze kell darabolni. Hasonlóan járunk el a méhtest eltávolítása esetén (ilyenkor a méhszájat megőrizzük). A méh, illetve myomagöbök hasüregben történő felaprításával (morsellírozás) kapcsolatosan élénk szakmai vita alakult ki az elmúlt években. Ennek apropóját az a néhány eset adta, amikor a felaprított myomának tartott göb szövettani vizsgálat során derült ki, hogy az valójában rosszindulatú daganat. Szerencsére ilyen esetek rendkívül ritkák ezért az európai ajánlások továbbra is engedélyezik a műtét elvégzését, alternatív megoldások kifejlesztése folyamatban van.

Méheltávolítás

A méh eltávolítására leggyakrabban jóindulatú myomagöb, gyógyszeresen nem kezelhető vérzészavar, és rosszindulatú daganat miatt kerül sor.

A méh eltávolítása lehet részleges, ilyenkor csak a méhtestet távolítjuk el, a méhnyakat megőrizzük, vagy teljes, amikor a méhnyakkal együtt a teljes méh eltávolításra kerül. A méhnyak megőrzése csak jóindulatú méhtest elváltozás esetén, egészséges méhnyak esetén jön szóban. Előnye a rövidebb, egyszerűbb és kevesebb rizikóval járó műtét és, hogy legtöbbször kedvezőbb medencefenéki szerkezet marad vissza. Hátránya, hogy későbbiekben a méhnyak daganatos elfajulása nem kizárható, ugyanakkor ennek esélye megfelelő szűréssel minimalizálható.

Laparoscopos beavatkozás során amennyiben a teljes méhet eltávolítjuk, azt a hüvely felé húzzuk ki, amennyiben a méhnyakat megőrizzük, a méhet a hasüregben összeaprítjuk és a laparoscopos munkacsatornákon keresztül távolítjuk el.

Laparoscopos méheltávolítás a méhnyálkahártya (endometrium) rosszindulatú daganata esetén nem kontraindikált, sőt előnyös módszernek tekinthető. Ilyenkor a méhet egészben távolítjuk el. Nyitott beavatkozáshoz hasonlóan a műtét kiegészíthető a kismedencei és akár a hasi nagyerek mentén elhelyezkedő nyirokcsomók eltávolítással is. A laparoscopia előnye a gyorsabb felépülésen, kevesebb vérveszteségen, jobb kozmetikai eredményen kívül az is, hogy kisebb eséllyel alakul ki összenövés a hasüregben, ami az esetlegesen szükséges kiegészítő sugárkezelés szövődményeit csökkenti.

Radikális méhteltávolítás (Wertheim műtét)

A méhnyak rosszindulatú elváltozása esetén leggyakrabban végzett műtéttípus. Lényege az, hogy a méh és a méhet körülvevő kötőszövetek is eltávolításra kerülnek. A méheltávolítást kismedencei nyirokcsomó eltávolítással egészítjük ki. A műtét mind nyitott, mind laparoscopos úton elvégezhető, ugyanakkor mindkét módszer nagy gyakorlatot igényel.

Endoscopos lágyéki nyirokcsomó eltávolítás

A szeméremtest rosszindulatú daganatainak ellátásához hozzá tartozik a lágyéki nyirokcsomók vizsgálata, illetve eltávolítása. Az endoscopos módszer alternatívája lehet a 10-15 cm hosszú vágás segítségével történő nyitott nyirokcsomó eltávolításnak. A beavatkozás során három apró 5-10mmes metszésen át, laparoscopos műszerek segítségével történik a nyirokcsomók eltávolítása. A módszer bár már nem számít újdonságnak, mégsem tekinthető elterjedt módszernek. Magyarországon tudomásom szerint én végeztem az ilyen első beavatkozásokat.

 Hysteroscopia

A méhüreget a méhszájon keresztül 3-10 mmes kamera segítségével vizsgáló, illetve az ott végzett beavatkozást nevezzük hysteroscopiának.

Az eljárásra meddőségi panaszok, méh fejlődési rendellenesség gyanúja, méhtest polyp, méh üregi myoma, vagy vérzészavar kivizsgálása és ellátása során lehet szükség. Diagnosztikus beavatkozást végezhetünk helyi érzéstelenítésben amennyiben megfelelően vékony eszköz áll rendelkezésünkre. Operatív beavatkozásokat vénás altatásban végezzük általában egynapos ellátás keretében.