Petefészek rosszindulatú daganata

Fejlett országokban a nőgyógyászati eredetű daganatok között a petefészek rosszindulatú daganatai okozzák a legtöbb halálesetet. Magyarországon évente mintegy 1200 új beteggel találkozunk. Sajnálatos módon a betegek jelentős része előrehaladott daganattal kerül felismerésre. Ez egyébként nem magyar sajátosság, a korai stádiumok tünetszegénysége miatt a világon minden hol ez a jellemző. A petefészek daganat kezelésre rendkívül komplex és legtöbbször hosszútávú folyamat, melyben kiemelkedően fontos a megfelelő képzettség és elkötelezettség. Ezek birtokában jelentős mértékben javíthatók a betegek gyógyulási, túlélési esélyei.

Kóreredet

A petefészek daganatai három csoportba sorolhatók. A betegek túlnyomó többsége hám eredetű daganatban szenved, mely leggyakrabban 60 év felett jelentkezik. A daganat kialakulásának pontos oka jelenleg ismeretlen. Az elmúlt évtizedben tudásunk jelentősen bővült, mely reményeink szerint a közeljövőben segít új kezelési és megelőzési stratégiák kialakításában. Erre jó példa az a fontos felismerés, mely szerint a petefészekrák leggyakoribb típusa (a serosus adenocarcinoma) valószínűleg nem is a petefészekből, hanem a petevezetékből indul ki és onnan már nagyon korán szóródva alakítja ki a petevezeték-, petefészek- illetve hashártya daganatként ismert kórképeket. Bár hatásossága még nem teljesen igazolt, ezen felismerés alapján javasoljuk ma azt, hogy művi meddővététel esetén a petevezetékek elzárása helyett távolítsuk el azokat, valamint, hogy jóindulatú betegség miatt végzett méheltávolítások esetén, amikor a petefészkeket megőrizzük, a petevezetékek kerüljenek eltávolításra. Ezen ártalmatlan beavatkozással joggal reméljük, hogy sikerül a súlyos betegség előfordulását csökkenteni.

Hajlamosító tényezőnek ismerjük az elhízást, dohányzást, meddőséget, gyermektelenséget és ugyan kismértékben, de a hormonpótlás is emeli kialakulásának rizikóját. A betegek mintegy 10%-ában daganatos betegségek (petefészek-, emlő-, méhtest-, vastagbélrák) családi halmozódása figyelhető meg. Védő hatású a fogamzásgátlók tartós szedése, több gyermek szülése, a késői menarche, korai menopausa.

A csírasejt és kötőszövet eredetű daganatok a fiatalabb korosztályra jellemzők, hajlamosító tényezők nem ismertek, a betegség kezelése a hám eredetű daganatokhoz hasonló, azonban attól több ponton eltér.

Tünetek

A hám eredetű petefészek daganat kezdetben (korai stádiumban) nem okoz tüneteket. A betegek 70%-ánál panaszok csupán az előrehaladott III-as stádiumban jelentkeznek. Ilyenkor már az egész hasüreg érintett lehet. A jellemző tünetek között van a haskörfogat növekedése, mely a hasüregben felhalmozódó hasvíz következménye, a hasi fájdalom, dyscomfort, a korai teltségérzés, reflux, széklet habitus megváltozása (szorulás, hasmenés, esetleg ezek változása), és a nehézlégzés, fulladás is.

Kivizsgálás

Panaszok esetén a kivizsgálás tünetektől függően legtöbbször belgyógyászati vagy nőgyógyászati vizsgálattal kezdődik, melyet képalkotó vizsgálatok (hasi-, hüvelyi ultrahang, CT, MR, vastagbél tükrözés, esetleg gyomor-vékonybél tükrözés) követnek,. Laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a tumor marker vizsgálatokat (CA-125, HE4) szintén fontos részei a kivizsgálásnak. A tumormarkerek segítenek a petefészek elváltozások jó vagy rosszindulatúságának felmérésében és jól alkalmazhatók a kezelés sikerességének követésére is.

Panaszok hátterében, vagy véletlenszerűen, szűrővizsgálatok során észlelt petefészek elváltozások (cysták, növedékek) esetén a legfontosabb kérdés, hogy az jó vagy rosszindulatú. A kérdés eldöntése sokszor nem egyszerű, műtét, szövettani vizsgálat nélkül gyakran nem is kivitelezhető. Hüvelyi ultrahang vizsgálat és tumormarkerek, valamint ezek kombinációján alapuló kockázatbecslő algoritmusok segítenek ennek eldöntésében. Ez azért rendkívül fontos, mert alapvetően befolyásolja a műtét módját, az ellátást végző intézményt és az orvos személyét .

Szakmai ajánlások egyértelműen azt javasolják, hogy rosszindulatú daganat vagy annak alapos gyanúja esetén a műtétet nőgyógyászati onkológiai központban nőgyógyász daganatsebész végezze!

Petefészek daganatok kezelése műtét és kemoterápia kombinációján alapszik

Jól megtervezett ellátással nemcsak a kezelés sikeressége javítható, hanem a beteg felesleges terhelése is csökkenthető.

A petefészek daganatok kezelése műtéten alapszik. A műtét célja a teljes tumor eltávolítás, valamint a betegség kiterjedtségének felmérése. Abban az esetben, amikor ez a cél előre látható okokból (pl.: a beteg rossz általános állapota, vagy a betegség kiterjedtsége) nem valósítható meg, igyekszünk a has felvágása nélkül szövettani vagy citológiai mintához jutni.

Legegyszerűbb módon a hasvíz leengedésével juthatunk citológiai eredményhez, azonban ez nem mindig elégséges. Lehetőség van arra is, hogy speciális tű segítségével a tumorból szövethengert távolítsunk el. Ez már szélesebb körű szövettani vizsgálatot tesz lehetővé.

Újabb módszer, hogy laparoscopos műtét során tekintünk be a hasüregbe. Laparoscopia során felmérjük, a betegség kiterjedtségét, és azt, hogy a daganat eltávolítható-e. Kedvező esetben áttérünk nyitott hasműtétre, ellenkező esetben célzott szövetminta vétellel fejezzük be a műtétet.

Amennyiben a biopszia igazolja a rosszindulatú petefészek daganatot, lehetőség van kemoterápiával (neo-adjuváns kezelés) a daganat zsugorítására, majd ezt követően a műtét elvégzésére.

A petefészek daganat gyorsan túlterjed a petefészkeken, nemcsak egyéb kismedencei szervekre (méh, petevezetékek, húgyhólyag, végbél) terjed rá, hanem korán a felhas irányába is áttétet ad.

Hagyományosan műtétek során a méh, mindkét oldali petefészek és petevezeték, valamint a daganat által gyakran érintett hashártya (nagycseplesz) került eltávolításra. Aktuális elvek szerint minden olyan területet el kell távolítani, amely daganatosan érintett, akár hosszú kockázatos műtét árán is, mivel meggyőző bizonyítékokkal rendelkezünk arról, hogy ez jelentősen javítja a betegek gyógyulási esélyét.

Mivel a kiterjesztett műtétek fokozott megterhelést jelentenek a betegeknek, ezért elvégzésüket mindig gondosan mérlegeljük. A műtétet megelőzően a betegeket igyekszünk a lehető legjobban felkészíteni a kihívásokra. Gyógyszeres előkészítésben, bélelőkészítésben részesülnek, tápszerekkel erősítjük fel őket a műtétre.

A termékenység megőrzése csak kezdeti stádiumban, szigorú feltételek mellett jöhet szóba.

Kemoterápiás kezelés

Optimális esetben a műtét után nem marad vissza látható daganat, azonban a realitás az, hogy sokszor a legnagyobb erőfeszítés ellenére sem lehet tökéletes eredményt elérni, vagy az olyan mértékű kockázattal járna, amely már nem vállalható. A műtétet szinte minden esetben kemoterápiás kezelés kell, hogy kövesse. A kezelés célja, hogy a meglévő daganatos csomókat, illetve a szétszóródott tumor sejteket elpusztítsa, a kiújulást megelőzze.

A világon mindenhol az elsőként választandó kemoterápiás kezelés a paclitaxel és carboplatin kombinációja, mely petefészek daganatok több, mint 70%-ában hatásosnak bizonyul. Rutinszerűen hat kezelést adunk, azonban a körülményeket mérlegelve a kezelések számát, dózisát és a kombinációt módosíthatjuk. Bizonyos feltételek mellett Magyarországon is igényelhető az OEP-től Avastin (bevacizumab) kezelés, melyet a kemoterápiával párhuzamosan, majd annak befejezése után önállóan, összesen egy évig alkalmazunk. Az Avastin kezelés gátolja a tumorban új erek képződését, ezáltal gátolja annak növekedését, valamint segíti a kemoterápia hatását.

Szerencsés esetben a daganat a műtét és kemoterápiás kezelés hatására eltűnik és nem is tér vissza. A gyógyulást öt év tumormentes túlélést követően mondhatjuk ki. Sajnos azonban az esetek jelentős részében a daganat hosszabb-rövidebb tumormentes időszakot követően kiújul. A kiújulást a kezelés befejezését követően rutinszerűen végzett tumor marker (CA-125) és képalkotó vizsgálatok (pl.:CT) segítségével, valamint a tünetek alapján ismerhetjük fel.

Kiújulás esetén ismételt kemoterápiás kezelésre, ritkábban műtétre van szükség. A korábbi terápia és a kiújulás időpontja között eltelt időszak alapján választjuk meg az alkalmasnak tűnő kemoterápiát. A kezelést a daganat ismételt eltűnéséig (tumormarkerek normalizálódásáig), vagy elviselhetetlen mellékhatások jelentkezéséig folytatjuk. Sajnos előre nem tudjuk megjósolni, hogy melyik kemoterápiás szer lesz hatékony, ezért többször előfordul, hogy a kezelést sikertelenség miatt megszakítjuk és másik gyógyszerrel folytatjuk.

Kemoterápiás kezelés mellékhatásai

A kemoterápia bár kellemetlen, számos mellékhatással járó kezelés, az esetek többségében bebizonyosodik, hogy a betegek jobban tartanak tőle, mint amennyire indokolt.

A hányingert okozó hatás gyógyszeres kezeléssel jól kezelhető, illetve kivédhető. A vérképzésére gyakorolt hatást szintén meglehetősen hatékonyan, tudjuk ellensúlyozni. A fehérvérsejtek és vörösvértestek számának kóros csökkenésekor, illetve akár annak megelőzésére is csontvelő stimuláló faktorokat adhatunk injekció formájában. A vérlemezkék képzését sajnos egyenlőre nem tudjuk befolyásolni, így azok kóros csökkenése esetén szükség lehet a kezelés halasztására.

Nőket sokszor legjobban a hajhullás rázza meg. Szerencsére ez nem minden kezelés esetén következik be, de a paclitaxel tartalmú kombinációk esetén 100%-os valószínűséggel jelentkezik. A hajhullás okozta kellemetlenség csak paróka viselésével ellensúlyozható. Jó hír, hogy a kezelés befejeztével a haj kinő és sokszor dúsabb lesz, mint azt megelőzően volt.

Táplálkozás

A megfelelő közérzet biztosítása és a kezelés hatékonyságának megőrzése érdekében is fontos a megfelelő táplálkozás. Kiterjedt daganatok esetén a megfelelő energia és fehérje bevitel a legfontosabb cél, melyet sokszor igen nehéz teljesíteni, hiszen a daganat nagyon sok tápanyagot fogyaszt. Ilyenkor nagyon hasznos a tápszerek fogyasztása. Táplálkozás során figyelni kell a gyorsan felszívódó szénhidrátok fogyasztásának csökkentésére a komplex szénhidrátok javára, a bőséges fehérje bevitelre és az állati eredetű zsírok csökkentésére. Törekedni kell a bőséges zöldség és gyümölcs fogyasztásra. Mindkettőnek számos kedvező hatását figyelték meg daganatos betegségek tekintetében. A zöldségek fogyasztását azok bélrendszert terhelő hatása korlátozza csak, gyümölcsök esetén viszont oda kell figyelni azok magas cukortartalmára is! Koncentrátumok fogyasztása előnyös lehet.

Fontos a megfelelő vitamin, elsősorban D és E vitaminok, valamint a nyomelemek bevitele, ehhez multivitamin vagy táplálék kiegészítő készítmények fogyaszthatók.

Kemoterápiás kezelések alatt és között könnyű, fűszerszegény étrendet javasolunk.

A Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának Nőgyógyászati Onkológiai és Daganatsebészeti Osztályán közös célunk, hogy petefészek daganatos betegeink sebészeti és kemoterápiás kezelését világ-színvonalon tudjuk folytatni. Ennek érdekében az elmúlt években jelentős előrelépéseket értünk el, melyekre büszkék vagyunk.